Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:
- вести медицинскую документацию в установленном порядке;
- обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ. К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).
Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.
к содержанию ↑Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:
- Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»;
- Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
- Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению». К нему прилагается:
«Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)»,
«Порядк заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». К нему прилагается:
- Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),
- Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)
Форма ведения и сроки хранение документации.
Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.
Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.
В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.
Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.
Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) — срок хранения 10 лет;
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) — срок хранения 1 год;
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) — срок хранения 5 лет;
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) — срок хранения 5 года;
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) — срок хранения 3 года и пр.
Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.
Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.
Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.
Следующая
